Корекція психічного стану при лікуванні опіоїдної наркотичної залежності

Будь-який вид залежності впливає на фізичне тіло (фізична адикція) та психіку (психічна адикція).

Якщо зняти фізичну залежність не так складно, то корекція психічної залежності й тих порушень, які викликали тривале вживання психотропних речовин – важка й тривала процедура, що вимагає комплексного підходу та співпраці фахівців різних галузей медицини.

Загальний підхід до терапії залежності

Лікування наркотичної адикції проходить поетапно:

1. I етап – позбавлення пацієнта можливості вживати наркотики, купірування синдрому відмови (абстинентного синдрому), очищення організму від метаболітів, токсинів.
2. II этап – нормалізація обмінних процесів, відновлення психічного стану, корекція поведінкових розладів.
3. III етап – виявлення тригеру (с англ. trigger — «спусковий гачок»), якаий став причиною розвитку психічної залежності та проведення «прицільної» терапії.
4. IV етап – виявлення причин, умов, що викликають рецидив захворювання, розробка програми протирецидивної та підтримуючої терапії.

Перші 2 етапи допомагають усунути фізіологічну залежність, активізувати внутрішні процеси відновлення і самолікування. Вони проводяться у стаціонарі під наглядом медперсоналу та при дотриманні суворої ізоляції хворого від звичного оточення.

Робота з психікою пацієнта починається ще до надходження в стаціонар і продовжується після виписки з клініки. З залежним працюють психотерапевти, психіатри. Частина терапії проходить в амбулаторних умовах.

Медикаментозне лікування

Психотропні речовини впливають на нервову систему, порушуючи нейрохімічні процеси. Мета застосування медикаментозної терапії – відновлення балансу процесів у головному мозку. Для цього використовують препарати для корекції:

• патогенетичні порушення;
• абстинентного синдрому;
• психічних і поведінкових відхилень.

Програма корекції патогенетичних порушень залежить від виду, механізму дії наркотику, а також стану пацієнта. Розглянемо методи лікування на прикладі найпопулярніших «важких» наркотиків.

Терапія опіоїдної наркоманії

Для ефективного купірування опійноїдного абстинентного синдрому застосовують комплекс препаратів, спрямованих на різні ланки патологічної ланцюга:

• Після критичного відібрання наркотику використовують препарат, який «витісняє» опіоїди з пресинаптичного простору альфа-адреноблокатори. Таким антагоністом α-рецепторів є Клонидин (Клофелін).
• Для зняття тривожних станів, нормалізації психоемоційного фону використовують антидепресанти або нейролептики. Найчастіше застосовують атиповий нейролептик Тиаприд (Тиапридал).
• Щоб усунути синдром відміни, що супроводжується вираженими больовими відчуттями («ломкою»), призначають знеболюючі, наприклад, Трамал (трамадолу гідрохлорид), що впливає на центральну нервову систему.

Такий комплекс допомагає усунути основні прояви абстинентного синдрому. Спеціаліст розробляє стратегію терапії з урахуванням всіх факторів. Індивідуалізація лікування – головний принцип сучасної наркології.

Монотерапія

З появи перших ознак абстиненції у пацієнта йому призначають дезінтоксикаційну терапію із застосуванням Клофеліну. Тривалість курсу становить 5-9 днів. Початкове дозування – 0,6-0,9 мг, яке розподіляють на 3-4 прийоми. Поступово кількість препарату знижують.

Якщо при введенні початкових доз Клофеліну відбувається падіння артеріального тиску (АТ), то кількість препарату зменшують або відміняють зовсім, призначаючи засоби, що підтримують серцеву діяльність. Клофелін швидко усуває такі симптоми:

• катехоланемію;
• підвищений артеріальний тиск;
• пришвидшене серцебиття;
• сльозоточивість;
• ринорею з чханням;
• гіпертермію;
• підвищену пітливість;
• пілоерекція тощо.

Клофелін також володіє слабковираженими седативними та анксиолітичними (усунення тривожності) ефектами. Препарат знижує:

• тревожність;
• ажитацію;
• м’язові болі;
• нудоту / блювоту;
• діарею;

На відміну від більшості засобів, використовуваних у замісній терапії, Клофелін не викликає звикання. Детоксикація із застосуванням Клофеліну дозволяє скоротити період очищення організму, але препарат здатний підсилювати симптоми абстиненції, що змушує пацієнтів відмовлятися від лікування. Побічними ефектами застосування Клофеліну можуть бути:

• сухість слизових ротової порожнини;
• загальмованість, сонливість;
• зниження артеріального тиску.

Призначення Клофеліну не впливає на необхідність проведення замісної терапії та дози препаратів. Оскільки даний медикамент не впливає на психопатологичну та больову симптоматику, існує необхідність застосування інших препаратів, що впливають на ці прояви.

Тіаприд має високу ефективність щодо:

• больового (алгічного) синдрому – м’язових, суглобових болів, описуваних пацієнтами, як «викручуючі» (ломка);
• психопатоподібних порушень – тривожності, напруженості, відчуття дискомфорту, дратівливості, дисфорії;
• афективних розладів.

Тіаприд вводять за такою схемою:

• спочатку (3-4 дні) внутрішньом’язово вводять 0,2 г розчину 3-4 рази / добу;
• потім дозування знижують до 0,1 м.

Для усунення алгічного синдрому призначають Трамал:

• 2-4 мл (0,1-0,2 г) у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій 3 рази / добу;
• потім у вигляді таблеток перорально по 0,050-0,1 г 3-4 рази / добу.

При зниженні вираженості болю дозування препарату поступово знижують.

Суглобові болі також усувають за допомогою нестероїдних протизапальних засобів: фенілбутазону (реопирин) або Ібупрофену (Бруфен). Їх призначають у комплексі з фізіотерапією – масажем, рефлексотерапією, теплими ваннами та ін.

У комплексному лікуванні опіоїдної абстиненції використовують Геміневрин. Препарат володіє наступними ефектами:

• седативним;
• снодійним;
• протисудомну.

Ліки вводять у програму лікування синдрому відміни при прояві перших симптомів. Геміневрин дають хворому у вигляді капсул по 0,3 г активної речовини. Середні дозування складають:

• разова – 0,6-0,9 г (2-3 капсули);
• добова – 1,8 до 3,9 г (6-13 капсул).

Добову дозу ділять на 3-4 прийоми. Курс лікування – 3-6 днів. Препарат може спровокувати побічні явища неврологічної етіології:

• головні болі;
• астенія.

Симптоми усувають шляхом зниження дозування ліків.

Комбінована терапія

Для більшої ефективності детоксикаційної терапії замість монолікування Клофеліном використовують поєднане введення Налоксону (Налтрексон) з Клофеліном. Комбіноване застосування антагоністів опіатів (Налоксону, Налтрексону) та антиабстинентних засобів (Клофеліну) дозволяє швидко усунути симптоми синдрому відміни та виключити загострення проявів.

Налоксон (Налтрексон) забезпечує «витіснення» метаболітів опіатів в області рецепторів, що скорочує детоксикаційної період до 5-6 днів. Схема одночасного застосування передбачає наступну дозування:

• перші дні детоксикації – максимальна (0,9-1,2 мг) доза Клофеліну та мінімальна (0,2 мг) Налоксону;
• наступні дні – Клофелін знижують, а Налоксон підвищують приблизно на 1,8 мг / сут. до тих пір, поки залишиться один Налоксон.

Цей метод також використовують у початковому періоді антирецидивної терапії Налтрексон. Він має пролонговану, в порівнянні з Налоксоном, дією, так як утворює з рецепторами більш міцний зв’язок, і пацієнт із більшою ймовірністю втримається від зриву.

Цей метод має значний недолік – загострення симптомів абстиненції під дією Клофеліну в повному обсязі знімається Налоксоном. Тому хворі часто відмовляються від продовження детоксикації цими препаратами.

Терапія нейропептидами

Перспективним напрямком у терапії наркозалежних вважається використання нейропептидів. При лікуванні опіатної абстиненції застосовують Холецистокинин (Панкреозимин) або близький йому за механізмом дії Такус (Церулетид).

Дозування препаратів розраховують, виходячи з маси тіла пацієнта. Такус випускають у вигляді розчину, який міститься в 1 мл 5 мкг нейропептиду. Розчин розбавляють у 10 мл натрію хлориду (NaCl). Отримана концентрація відповідає 100 кг маси тіла. Якщо у пацієнта вага відрізняється від даного, то розчин розбавляють – відбирають по 1 мл на кожні 10 кг, а замість цього додають NaCl.

Реакція на нейропептид відбувається майже миттєво. Через 15-20 хвилин він відчуває зниження вираженості проявів абстиненції – зникають нейровегетативний та больовий синдроми. Для підтримки стану ін’єкції роблять 2-4 рази / добу. Залежно від тяжкості стану хворого для купірування абстинентного синдрому потрібно 1-6 днів.

Негативні прояви розвиваються при введенні розчину високої концентрації або при швидкому введенні. Розчин холецистокинином використовують аналогічно.

Терапія адреноблокаторами

Лікування опіоїдного синдрому відміни проводять також за допомогою α-адреноблокатора неселективної дії Пироксану. Крім того, препарат має властивість знижувати тягу до психотропних речовин. Випускають його в таблетках по 0,015 г активної речовини.

У гострому періоді абстиненції пацієнту дають 2 таблетки 4-5 разів / добу. або 3 шт. 3 рази / добу. Через виражений вазодилатуючий ефект препарат не призначають при:

• порушенні прохідності кровоносних судин;
• серцевої патології;
• захворюваннях крові;
• вагітності.

У детоксикаційної терапії застосовують препарати різних груп медикаментозних засобів.

Лікування героїнової залежності

У лікуванні опіоїдної наркоманії, в тому числі героїнової, використовують замісну терапію. У більшості країн Західної Європи та США препаратом вибору є синтетичний опіат Метадон. Він вступає в конкурентну боротьбу з героїном за опіоїдні рецептори та витісняє останній. Метадон володіє тривалим (24-36 годин) періодом виведення, тому його вводять 1 раз у 2-3 доби.

Препарат використовується у наркології понад півстоліття. Є ліками системної дії. Випускається в твердій і рідкій формах. У рідкій його переважно використовують для купірування абстинентного синдрому. Таблетки – в замісній і протирецидивній терапії.

На першому етапі залежна людина отримує мінімальну терапевтичну дозу – 0,03-0,04 г у день. Дозування може збільшуватися на 0,01 г раз на 2 доби до досягнення стабілізації стану при синдромі відміни. При цьому доза Метадону може варіюватися від 0,05 до 0,08 г / сут. Пацієнт щодня відвідує клініку, де йому видають добову дозу препарату. Потім частота відвідувань стає рідше.

У наркології застосовують 2 типа метадонових програм:

• довгострокову – тривалістю від 0,5 до 2 років;
• короткострокову – піврічну.

Існують як прихильники, так і противники метадонової замісної терапії. Прихильники стверджують, що програма дозволяє:

1. Контролювати медперсоналом процес відвикання від важких наркотичних речовин.
2. Знизити криміногенність, оскільки препарат видають хворому, і немає необхідності красти гроші на дозу або наркотики.
3. Уникнути інфекційних захворювань (гепатитів, СНІДу), обумовлених внутрішньовенним введенням наркотиків, так як Метадон вживають перорально.

Противники стверджують, і це підтверджено статистичними даними, що, «сидячи» на Метадоні, наркомани паралельно продовжують вживати героїн. Це призводить до гострої інтоксикації – передозуванні. Деякі хворі продають препарат, залучаючи до наркотичної залежності інших людей.

Сучасна наркологія застосовує для замісної терапії більш безпечні препарати ненаркотичного ряду.