Коррекция психического состояния при лечении опиоидной наркотической зависимости

Любой вид зависимости воздействует на физическое тело (физическая аддикция) и психику (психическая аддикция).

Если снять физическую зависимость не так сложно, то коррекция психической зависимости и тех нарушений, которые вызвало длительное употребление психотропных веществ – трудная и длительная процедура, требующая комплексного подхода и сотрудничества специалистов разных отраслей медицины.

Общий подход к терапии зависимости

Лечение наркотической аддикции проходит поэтапно:

1. I этап – лишение пациента возможности употреблять наркотики, купирование синдрома отказа (абстинентного синдрома), очищение организма от метаболитов, токсинов.
2. II этап – нормализация обменных процессов, восстановление психического состояния, коррекция поведенческих расстройств.
3. III этап – выявление триггера (с англ. trigger — «спусковой крючок»), явившегося причиной развития психической зависимости и проведение «прицельной» терапии.
4. IV этап – выявление причин, условий, вызывающих рецидив заболевания, разработка программы противорецидивной и поддерживающей терапии.

Первые 2 этапа помогают устранить физиологическую зависимость, активизировать внутренние процессы восстановления и самоизлечения. Они проводятся в стационаре под наблюдением медперсонала и при соблюдении строгой изоляции больного от привычного окружения.

Работа с психикой пациента начинается еще до поступления в стационар и продолжается после выписки из клиники. С зависимым работают психотерапевты, психиатры. Часть терапии проходит в амбулаторных условиях.

Медикаментозное лечение

Психотропные вещества воздействуют на нервную систему, нарушая течение нейрохимических процессов. Цель применения медикаментозной терапии – восстановление баланса процессов в головном мозге. Для этого используют препараты для коррекции:

• патогенетических нарушений;
• абстинентного синдрома;
• психических и поведенческих отклонений.

Программа коррекции патогенетических нарушений зависит от вида, механизма действия наркотика, а также состояния пациента. Рассмотрим методы лечения на примере самых популярных «тяжелых» наркотиков.

Терапия опийной наркомании

Для эффективного купирования опийного абстинентного синдрома применяют комплекс препаратов, направленных на разные звенья патологической цепи:

1. После критического отнятия наркотика используют препарат, который «вытесняет» опиоиды из пресинаптического пространства альфа-адренорецепторов. Таким антагонистом α-рецепторов является Клонидин (Клофелин).
2. Для снятия тревожных состояний, нормализации психоэмоционального фона используют антидепрессанты или нейролептики. Чаще всего применяют атипичный нейролептик Тиаприд (Тиапридал).
3. Чтобы устранить синдром отмены, сопровождающийся выраженными болевыми ощущениями («ломкой»), назначают обезболивающие, например, Трамал (трамадола гидрохлорид), воздействующий на ЦНС.

Такой комплекс помогает устранить основные проявления абстинентного синдрома. Специалист разрабатывает стратегию терапии с учетом всех факторов. Индивидуализация лечения – главный принцип современной наркологии.

Монотерапия

С появления первых признаков абстиненции у пациента ему назначают дезинтоксикационную терапию с применением Клофелина. Продолжительность курса составляет 5-9 дней. Начальная дозировка – 0,6-0,9 мг, которую делят на 3-4 приема. Постепенно количество препарата снижают.

Если при введении начальных доз Клофелина происходит падение артериального давления (АД), то количество препарата уменьшают или отменяют совсем, назначая средства, поддерживающие сердечную деятельность. Клофелин быстро устраняет следующие симптомы:

• катехоланемию;
• повышенное АД;
• учащенное сердцебиение;
• слезоточивость;
• ринорею с чиханием;
• гипертермию;
• повышенную потливость;
• пилоэрекцию и др.

Клофелин также обладает слабовыраженными седативными и анксиолитическими (устранение тревожности) эффектами. Препарат снижает:

• тревожность;
• ажитацию;
• мышечные боли;
• тошноту/рвоту;
• диарею;

В отличие от большинства средств, используемых в заместительной терапии, Клофелин не вызывает привыкания. Детоксикация с применением Клофелина позволяет сократить период очищения организма, но препарат способен усиливать симптомы абстиненции, что заставляет пациентов отказываться от лечения. Побочными эффектами применения Клофелина могут быть:

• сухость слизистых ротовой полости;
• заторможенность, сонливость;
• снижение АД.

Назначение Клофелина не оказывает влияния на необходимость проведения заместительной терапии и дозы препаратов. Поскольку данный медикамент не влияет на психопатологическую и болевую симптоматику, существует необходимость применения других препаратов, воздействующих на эти проявления.

Тиаприд обладает высокой эффективностью в отношении:

• болевого (алгического) синдрома – мышечных, суставных болей, описываемых пациентами, как «выкручивающие» (ломка);
• психопатоподобных нарушений – тревожности, напряженности, ощущения дискомфорта, раздражительности, дисфории;
• аффективных расстройств.

Тиаприд вводят по следующей схеме:

• изначально (3-4 дня) внутримышечно вводят 0,2 г раствора 3-4 раза/сут.;
• затем дозировку снижают до 0,1 г.

Для устранения алгического синдрома назначают Трамал:

• 2-4 мл (0,1-0,2 г) в виде внутримышечных инъекций 3 раза/сут.;
• затем в виде таблеток перорально по 0,050-0,1 г 3-4 раза/сут.

При снижении выраженности боли дозировку препарата постепенно снижают.

Суставные боли также купируют с помощью нестероидных противовоспалительных средств: Фенилбутазона (Реопирина) или Ибупрофена (Бруфена). Их назначают в комплексе с физиотерапией – массажем, рефлексотерапией, теплыми ваннами и др.

В комплексном лечении опиоидной абстиненции используют Геминеврин. Препарат обладает следующими эффектами:

• седативным;
• снотворным;
• противосудорожным.

Лекарство вводят в программу лечения синдрома отмены при проявлении первых симптомов. Геминеврин дают больному в виде капсул по 0,3 г активного вещества. Средние дозировки составляют:

• разовая – 0,6-0,9 г (2-3 капсулы);
• суточная – 1,8 до 3,9 г (6-13 капсул).

Суточную дозу делят на 3-4 приема. Курс лечения – 3-6 дней. Препарат может спровоцировать побочные явления неврологической этиологии:

• головные боли;
• астению.

Симптомы устраняют путем снижения дозировки лекарства.

Комбинированная терапия

Для большей эффективности детоксикационной терапии вместо монолечения Клофелином используют сочетанное введение Налоксона (Налтрексона) с Клофелином. Комбинированное применение антагонистов опиатов (Налоксона, Налтрексона) и антиабстинентных средств (Клофелина) позволяет быстро устранить симптомы синдрома отмены и исключить обострение проявлений.

Налоксон (Налтрексон) обеспечивает «вытеснение» метаболитов опиатов в области рецепторов, что сокращает детоксикационный период до 5-6 дней. Схема сочетанного применения предусматривает следующую дозировку:

• первые дни детоксикации – максимальная (0,9-1,2 мг) доза Клофелина и минимальная (0,2 мг) Налоксона;
• последующие дни – Клофелин снижают, а Налоксон повышают примерно на 1,8 мг/сут. до тех пор, пока останется один Налоксон.

Этот метод также используют в начальном периоде антирецидивной терапии Налтрексоном. Он обладает пролонгированным, по сравнению с Налоксоном, действием, так как образует с рецепторами более прочную связь, и пациент с большей вероятностью удержится от срыва.

Этот метод имеет значительный недостаток – обострение симптомов абстиненции под действием Клофелина не полностью снимается Налоксоном. Поэтому больные часто отказываются от продолжения детоксикации этими препаратами.

Терапия нейропептидами

Перспективным направлением в терапии наркозависимых считается использование нейропептидов. При лечении опиатной абстиненции применяют Холецистокинин (Панкреозимин) или близкий ему по механизму действия Такус (Церулетид).

Дозировку препаратов рассчитывают, исходя из массы тела пациента. Такус выпускают в виде раствора, который содержит в 1 мл 5 мкг нейропептида. Раствор разбавляют в 10 мл натрия хлорида (NaCl). Полученная концентрация соответствует 100 кг массы тела. Если у пациента вес отличается от данного, то раствор разбавляют – отбирают по 1 мл на каждые 10 кг, а вместо этого добавляют NaCl.

Реакция на нейропептид происходит почти мгновенно. Через 15-20 минут он ощущает снижение выраженности проявлений абстиненции – исчезают нейровегетативные и болевой синдромы. Для поддержания состояния инъекции делают 2-4 раза/сут. В зависимости от тяжести состояния больного для купирования абстинентного синдрома требуется 1-6 дней.

Негативные проявления развиваются при введении раствора высокой концентрации или при быстром введении. Раствор Холецистокинина используют аналогично.

Терапия адреноблокаторами

Лечение опийного синдрома отмены проводят также при помощи α-адреноблокатора неселективного действия Пирроксана. Кроме того, препарат обладает свойством снижать тягу к психотропным веществам. Выпускают его в таблетках по 0,015 г активного вещества.

В остром периоде абстиненции пациенту дают 2 таблетки 4-5 раз/сут. или 3 шт. 3 раза/сут. Из-за выраженного вазодилатирующего эффекта препарат не назначают при:

• нарушении проходимости кровеносных сосудов;
• сердечной патологии;
• заболеваниях крови;
• беременности.

В детоксикационной терапии применяют препараты разных групп медикаментозных средств.

Лечение героиновой зависимости

В лечении опиоидной наркомании, в том числе и героиновой, используют заместительную терапию. В большинстве стран Западной Европы и в США препаратом выбора является синтетический опиат Метадон. Он вступает в конкурентную борьбу с героином за опиоидные рецепторы и вытесняет последний. Метадон обладает продолжительным (24-36 часов) периодом выведения, поэтому его вводят 1 раз в 2-3 суток.

Препарат используется в наркологии более полувека. Является лекарством системного действия. Выпускается в твердой и жидкой формах. В жидкой его преимущественно используют для купирования абстинентного синдрома. Таблетки – в заместительной и противорецидивной терапии.

На первом этапе зависимый человек получает минимальную терапевтическую дозу – 0,03-0,04 г в день. Дозировка может увеличиваться на 0,01 г раз в 2 суток до достижения стабилизации состояния при синдроме отмены. При этом доза Метадона может варьироваться от 0,05 до 0,08 г/сут. Пациент ежедневно посещает клинику, где ему выдают суточную дозу препарата. Затем частота посещений становится реже.

В наркологии применяют 2 типа метадоновых программ:

• долгосрочную – продолжительностью от 0,5 до 2 лет;
• краткосрочную – полугодовую.

Существуют как сторонники, так и противники метадоновой заместительной терапии. Сторонники утверждают, что программа позволяет:

1. Контролировать медперсоналом процесс отвыкания от тяжелых наркотических веществ.
2. Снизить криминогенность, поскольку препарат выдают больному, и нет необходимости воровать деньги на дозу или наркотики.
3. Избежать инфекционных заболеваний (гепатитов, СПИДа), обусловленных внутривенным введением наркотиков, так как Метадон употребляют перорально.

Противники утверждают, и это подтверждено статистическими данными, что, «сидя» на Метадоне, наркоманы параллельно продолжают употреблять героин. Это приводит к острой интоксикации – передозировке. Некоторые больные продают препарат, вовлекая в наркотическую зависимость других людей.

Современная наркология применяет для заместительной терапии более безопасные препараты ненаркотического ряда.