Поддерживающая терапия при употреблении опиоидов

Опиоиды (опиаты) – группа соединений природного (получаемых из опийного мака), полусинтетического и синтетического происхождения, обладающих сродством к опиоидным рецепторам головного мозга. Обладают мощным анальгетическим действием. Распространено применение опиатов в качестве наркотических средств в связи с их способностью вызывать возбуждение и эйфорию.

Зависимость выраженная, рецидивы возникают очень часто. Абстинентный синдром переносится тяжело, вплоть до суицидальных попыток и летального исхода. В США и Европе активно работают программы поддерживающей терапии для опиатных наркоманов.

Увеличение числа потребителей связано с широким использованием опиатов для лечения пациентов с хроническим болевым синдромом. Самым распространенным наркотиком является героин. Кроме того, отмечается тенденция к избыточному употреблению препаратов, выдаваемых по рецепту врача и применяемых для аналгезии (обезболивания).

Расстройство, возникающее при употреблении опиоидов

Расстройства развиваются в результате длительного (на протяжении 12 месяцев и более), постоянного или непостоянного (в течение не менее 2 лет) самостоятельного использования опиатов без назначения врача. DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5 издание) предполагает у пользователя «опиатное» расстройство в том случае, когда схема приема опиоидов провоцирует патологические изменения, проявляющиеся наличием на протяжении года одного или нескольких из следующих состояний:

• препарат принимался дольше, чем было рекомендовано врачом, или в больших дозах;
• большую часть времени потребитель тратит на добычу и введение опиатов, а также на реабилитацию после эпизода;
• стойкое психологическое влечение;
• неспособность самостоятельно снизить дозу;
• устойчивость (толерантность) к опиатам (исключение – пациенты, принимающие препарат по назначению специалиста);
• проблемы в общении, социальные, трудовые и бытовые проблемы, возникающие из-за употребления опиатов;
• развитие синдрома отмены и обусловленное им повторное использование опиоидов для уменьшения выраженности абстиненции;
• прием наркотика при уже имеющихся заболеваниях и психических отклонениях, обусловленных его использованием;
• невозможность и нежелание выполнять трудовые, социальные обязательства в связи с употреблением наркотических средств.

Методы лечения

Как и для любого наркотика, лечение опиатной зависимости предполагает медикаментозные и немедикаментозные методы воздействия:

1. При выборе полной отмены препарата возможно проведение курса детоксикации.
2. Немедикаментозные виды лечения предполагают постоянную индивидуальную и групповую работу с психологом-консультантом.
3. Медикаментозная, так называемая поддерживающая, терапия, проводится в рамках программ по реабилитации, поддерживаемых на государственном уровне в Европе и США. В России подобные меры распространения не получили.

Реабилитация и поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия для пользователей опиоидных наркотиков предпочтительнее при тяжелой рецидивирующей зависимости. Назначаются синтетические опиаты, такие как метадон и бупренорфин. Их применение снижает риск употребления наркотического вещества, поскольку рецепторы головного мозга блокируются аналогами, и опьянения не наступает.

В отличие от героина, бупренорфин не способен вызвать сильной интоксикации или передозировки, что помогает менее болезненно отказаться от употребления наркотиков.

Программы реабилитации

В Америке и европейских странах разработаны целевые федеральные и местные программы и правила, определяющие медикаментозную поддержку опиатами. В первую очередь необходимо врачебное заключение об имеющихся симптомах физической зависимости. Врач также должен пройти специальное обучение, чтобы получить разрешение на назначение сильнодействующих средств.

Далее пациент и врач принимают решение о способе и методе выхода из зависимости. Вариант полной отмены и детоксикации также возможен, но они дают не лучшие отдаленные результаты по количеству рецидивов и срывов. При любом решении психологическое консультирование и социальная поддержка предоставляются в полном объеме.

Для участия в программе поддерживающей терапии необходимо установление правомочности пациента, т. е. официальное решение специальной комиссии о том, что пациент имеет право на оказание подобной помощи. Критерии правомочности основаны на документальном подтверждении 3-х фактов:

1. Положительный результат химико-токсикологического исследования крови на наличие опиоидов.
2. Подтверждение физической зависимости на фоне не менее чем 12 месяцев непрерывного употребления наркотических средств либо нескольких лет нерегулярного приема.
3. Задокументированный абстинентный синдром или наличие стойких физических данных, свидетельствующих о зависимости.

Особенности поддерживающей терапии опиатами

Для назначения медикаментов также существуют свои ограничения. Чтобы иметь право выписать соответствующий рецепт, врач должен пройти сертификационный курс, подтверждающий его квалификацию, и получить разрешение государственного образца.

Терапия бупренорфином

Бупренорфин может использоваться при амбулаторном лечении. Назначается в таблетках для рассасывания в дозе 8-16 мг 1 раз в сутки. Принимается в кабинете врача, под его наблюдением. Эффективность действия обусловлена блокадой опиоидных рецепторов, что исключает прием наркотика.

Бупренорфин + Налоксон

В терапии опиатной зависимости широко применяется комбинирование препаратов: Бупренорфина с Налоксоном. Последний используется для прекращения действия опиатов, является своеобразным антидотом при передозировках. Использование этого медикамента допустимо в амбулаторных условиях.

Метадон

Также достаточно широко используется, но его применение строго контролируется и должно проводиться только в специальных «метадоновых клиниках».

Налоксон (Налтрексон)

Относится к антагонистам опиоидов, нейтрализует действие наркотиков. Принимается внутрь по 50 мг 1 раз в сутки или по 350 мг 1 раз в неделю в 2-3 приема. Также существует схема пролонгированного действия, предполагающая внутривенное введение медикамента 1 раз в неделю.

Налоксон не используется в качестве монотерапии у пациентов с тяжелой опиатной зависимостью, поскольку не обладает блокирующим действием на рецепторы. Применяется у пациентов с более легкой выраженностью синдрома отмены. Эффективен для ранней стадии зависимости и при условии достаточно сильной личной мотивации потребителя наркотика.

ЛААМ (левометадона ацетат)

ЛААМ – производное метадона, обладает длительным действием. Ранее применялся часто, так как достаточно было 3-х приемов в неделю. Это снижало государственные расходы на препараты и оплату труда врачей, а также нивелировало проблемы с ежедневными посещениями пациентов и отпуском препарата на дом для самостоятельного приема.

В настоящее время ЛААМ не используется. В клинических исследованиях доказано, что препарат вызывает нарушение проводимости электрических импульсов в сердечной мышце, что чревато внезапной остановкой сердца.

Поддерживающая терапия

Поддерживающее лечение проходит амбулаторно в рамках специальных лицензированных опиоидных программ, но во врачебных кабинетах. Разработана также программа социальной реабилитации опиатных наркоманов, называемая концепцией терапевтического сообщества. Заключается она в создании коммун – жилых центров, где пользователи наркотиков проживают некоторый промежуток времени – от нескольких недель до 15 месяцев.

В этот период они обязаны получать поддерживающую терапию, проходить работу с психологом – индивидуальную или групповую. Кроме того, доступны обучающие программы общеобразовательного и профессионального плана с целью социализации бывших наркозависимых. Эти коммуны помогли большому количеству пациентов изменить свою жизнь и полностью отказаться от наркотиков.

Проблема реакции общества на программы реабилитации наркоманов

В США такая проблема стоит достаточно остро. Некоторые общественные организации собирают митинги протеста и пишут петиции, указывая на недопустимость легального предоставления опиоидных препаратов для лечения зависимости за государственный счет.

Проблемы гуманности в данном случае не рассматриваются, в связи с резко негативным отношением американского общества к наркоманам. Это отношение демонстрируется, в том числе со стороны сотрудников правоохранительных органов и системы здравоохранения.

В европейских странах программы поддерживающей терапии для преодоления зависимости и назначение опиоидных препаратов встречают гораздо меньше сопротивления и осуждения, хотя и не распространены также широко.